magnifisonz.com / Доц. д-р Георги Попов

Според деветото издание на Оксфордския психиатричен речник на Campbell (2009), тревогата е формулирана като емоционално състояние, което притежава физиологична и психологична компонента. Физиологичната страна включва разстроено дишане, учестена сърдечна дейност, вазомоторни промени, тремор, световъртеж, често уриниране и др. Психологичната страна е определена като състояние на осъзнато преживяване на страх и се характеризира с болезнено осъзнаване на безсилието да се направи нещо, което е от важно лично значение; предчувствие за грозяща, неизбежна опасност; напрегнатост и изтощителна бдителност; тотална самопоглъщаща ангажираност с предстоящо решаване на реални проблеми; неразрешими съмнения относно някаква надвиснала опасност от рода на: каква е вероятността реално да се случи, как може да бъде избегната и какъв е собственият потенциал за справяне (Starcevic 2005, McLean & Woody, 2001).  

Последните две характеристики липсват при страха, който от феноменологична гледна точка е близко състояние до тревогата. Страхът е реакция спрямо реалната заплаха, докато тревогата е по-типична реакция спрямо нереалната или въображаема опасност. Страхът и тревогата имат различна насоченост към времето (Попов, 2010). Страхът е насочен винаги към настоящето (тук и сега), а тревогата – към бъдещето. Може да се каже, че тревогата представлява страх от бъдещо събитие. Въпреки посочените по-горе феноменологични различия между тревогата и страха, в съвременните диагностични системи (МКБ-10 и DSM-IV) е поставен знак на равенство между тях.  
 
Тревогата може да бъде нормална или патологична. Нормалната тревога играе адаптивна роля, защото служи като сигнал за някаква опасност и нещо повече – тя стимулира индивида активно да изучава околната среда с оглед идентифицирането на източника на опасността, както и неговите характеристики. Тревожността намалява, когато ситуацията се постави под някакъв контрол, но това изисква да се внесе повече информация за обстоятелствата около обекта на тревогата. Например, тревожната майка, която не може да открие по телефона своята дъщеря, продължава да звъни на нейни познати, докато не получи необходимата информация за нея. Или студентът, който се тревожи за предстоящия изпит, активно издирва и разпитва колегите си, които вече са го взели, за да получи информация за протичането на изпита. Патологичната тревожност съществува или само на симптомно ниво, като включена в някакъв по-голям синдром – депресия, шизофрения и др. или като самостоятелна диагностична единица – това са т.нар. тревожни разстройства. Тревожните разстройства могат да бъдат дефинирани като състояния на патологична тревожност, които не са причинени от телесни болести и не са свързани с употреба на дроги, както и не са част от някакво психотично разстройство.  
 
Тъй като нормалната психологична тревога е постоянен спътник в ежедневието на индивида, а от друга страна патологичната тревога в различните си диагностични измерения е най-често срещаното психиатрично разстройство, в медицинската практика много често се налага да се прави разграничение между тях. Още повече, че много често границите са неясни и размазани. За тази цел се извършва психиатрична оценка, която съдържа клинична и психологична част. По този начин се оценяват всички компоненти на тревогата: субективни, физиологични (соматични), когнитивни и поведенчески (напр. дали надвисналата опасност се разрешава чрез борба или бягство).  
 
Например студент, който преценява, че подготовката му за изпит е под необходимото ниво, може да удвои усилията си и да навакса пропуснатия материал, като по този начин минимизира риска от провал. Обратно на това, при патологичната тревога оценката за собствената подготовка за справяне с проблема (изпит) е твърде неточна и крайна, поради което рискът от провал се надценява и се предприема бягство (неявяване на изпита).  
 
За разграничаване на нормалната от патологичната тревога се препоръчват и някои критерии, които са представени в Табл. 1 (Starcevic, 2005).  
 
Табл. 1. Патологична тревога vs. нормална тревога  

 
 
Концептуализация и класификация  
Тревожните разстройства са въведени като отделна нозологична група през 1980 г. в DSM IІІ и по-късно в МКБ, като преди това са били концептуализирани като неврози. В Х-та ревизия на МКБ са залегнали следните тревожни разстройства:  
Фобийни тревожни разстройства  
Агорафобия без паническо разстройство  
Агорафобия с паническо разстройство  
Социална фобия  
Специфични фобии  
 
Други тревожни разстройства  
Паническо разстройство (епизодична пароксизмална тревожност)  
Генерализирано тревожно разстройство  
Смесено тревожно и депресивно разстройство  
 
Обсесивно-компулсивно разстройство

Реакция на тежък стрес и разстройства на адаптацията
Остра стресова реакция  
Посттравматично стресово разстройство  
Разстройства в адаптацията  
 
В МКБ-10 тревожните разстройства нямат отделен, независим статут, а са част от голяма група разстройства, наречени “невротични, свързани със стрес и соматоформни разстройства”. Отделните видове тревожни разстройства са “разцепени” на два или повече субтипа. В резултат на това има висока вероятност за припокриване на отделните типове. Както показват изследванията в невронауките, коморбидните разстройства имат общи характеристики както на клинично, така и на патофизиологично и дори на генетично ниво. Високата степен на припокриване между отделните диагнози, както и високата им коморбидност логически води до рядкост на “чистите” случаи на тревожни разстройства в клиничната практика. Тревожните разстройства се срещат често коморбидни с други психиатрични разстройства и това са най-често депресии, соматоформни разстройства, личностови разстройства и зависимости.  
 
Въпреки че се смята, че патологичната тревожност е обичайната характеристика на всички тревожни разстройства, остава неясно до колко например посттравматичното стресово разстройство не би трябвало да се отнесе към разстройствата на паметта, а дисоциативните разстройства към патологичната тревожност. Също така хипохондрията и някои личностови разстройства могат да бъдат по-добре концептуализирани като тревожни разстройства. Всичко това е обобщено в Табл. 2 (по Starcevic, 2005).  
 
Табл. 2. Концептуални и диагностични дилеми относно специфичните тревожни разстройства  

 
 
Етиология  
Съществуват независимо два отделни етиологични модела: биологичен и психологичен. По-задълбоченото разбиране на етиологията и патогенезата на тревожните разстройства се нуждае обаче от обединяването на двата модела. Това е така защото, например, в зависимост от предпочетения модел се стига до различна концептуализация относно предиспозицията, преципитацията и поддържащите фактори при тревожните разстройства. Например, според биологичния модел хората са предразположени към развитие на тревожни разстройства поради тяхната генетична даденост, докато психологичните модели свързват предразположението с травмиращи раннодетски събития, както и с някои личностови черти или с начина, по който симптомите се възприемат и оценяват. Каквато и да е предиспозицията, тя се преципитира (активира, отключва) от някои жизнени събития. От своя страна факторите, които поддържат (”подхранват”) тревожното разстройство са свързани със съществуващите поведенчески и когнитивни модели и именно те са целта на поведенческите и когнитивните терапии.  
 
Различни проучвания оценяват ролята на генетичните фактори чрез изследвания на фамилии (първостепенни роднини на пробанди с тревожни разстройства), близнаци и др. Най-общо резултатите показват съществуването на генетична предиспозиция към тревожните разстройства при някои пациенти. Остава неясно обаче до какво точно води генетичната предиспозиция и какво точно се унаследява от нея.  
 
Изследванията на невротрансмитерните системи са свързани приоритетно с уточняване на механизмите на фармакотерапията. Невротрансмитерните абнормности се оказаха неспецифични (общи) за различните типове разстройства с изключение може би на относителната специфичност на абнормностите в серотониновата система при обсесивно-компулсивното разстройство. Не е ясно дали въпросните абнормности предхождат началото на разстройството или са негово следствие.  
 
Психологичните модели на тревожните разстройства, които са най-важни за клиничната практика, включват поведенческите, когнитивните и психодинамичните модели. Поведенческите модели се базират на теорията на заучаването на определени поведения. Когнитивните модели наблягат на ролята на специфичните убеждения и преценки относно заплахата и собствената способност за справяне. Психодинамичните модели изхождат от предположението, че невротичната тревожност е резултат на интрапсихичен конфликт между сексуални и агресивни подтици и защити, изградени срещу тези подтици, или по-общо казано, тревожността е сигнал за съществуването на някакви несъзнателни процеси или феномени.  
 
Трите вида психологични модели рефлектират върху съответните типове психологична терапия.  
 
Терапевтична стратегия  
Както е известно, съвременната психиатрия се стреми да прилага само лечение, което е базирано на доказателства. Въпреки обаче че са налице много доказателствено-базирани терапевтични указания и алгоритми за лечение на тревожните разстройства, съществуват трудности относно тяхното индивидуализиране при конкретен пациент. Сигнал за това са нередките провали в лечението, особено в случаите, когато не се формулират точно терапевтичните цели при конкретните пациенти. Различните терапевтични цели изискват различни терапевтични подходи и това трябва да се отчита. С оглед на това терапевтичната цел трябва да се подлага на дискусия с пациента и последният се насърчава да формулира собствените цели. Обикновено пациентът желае да може да контролира тревожността си, за да не предприема бягство от обектите на страховете си и в крайна сметка да функционира пълноценно. Заедно с това той може да има и нереалистични очаквания и желания (напр. никога да не усеща тревога или да има пълен контрол върху живота си) и когато това е налице тези очаквания трябва да бъдат елиминирани по подходящ начин. В крайна сметка терапевтичните цели се договарят с пациента и това е фондаменталната основа на терапевтичния процес.  
 
Вторият важен въпрос е изборът на конкретна терапия. Обикновено дилемата е фармакотерапия или психологична терапия. Фармакотерапията (антидепресанти и/или бензодиазепини) има по-бърз ефект, но постига само краткосрочни цели, напр. редуцирането на тревожността. Спирането на тази терапия често води до релапс. Когнитивно-поведенческата терапия трае по-дълго и резултатите настъпват по-бавно, но са по-трайни от фармакотерапията. Въпреки че поведенческите модели на терапия са критикувани, особено от психодинамичните терапевти, за тяхната опростеност и за това, че не се интересуват достатъчно от дълбинно-психологичните източници на тревожността, те остават най-успешното психологично лечение. Съществуват и някои по-семпли и бързо ефикасни психологични техники. Например, както вече стана дума, тревогата може да се дефинира като страх от бъдещо събитие. Колкото повече това събитие е по-далеч от настоящето на пациента, толкова повече то придобива неясни очертания и съдържание. Това се преципитира от факта, че за тревожната личност бъдещето се антиципира не като последователност от събития, както например се реконструира собственото минало, а като едновременност от “струпани” събития, носещи като цяло печата на опасността, без да е много ясно конкретно за какво събитие и за каква опасност става дума. От тук произтича и терапевтичната цел: очертаването на събитията и локализирането им във времето. Нерядко само поради факта, че пациентът точно осъзнава обекта на своята тревога, последната се редуцира (Попов, 1997).  
 
“Идеалната” терапия трябва да търси едновременно краткосрочните и дълговременните ефекти. От тази позиция комбинацията на фармакотерапия и психологична терапия (едновременно или последователно прилагани) е най-предпочитаният вариант.